他克莫司是一種從tsukubaensis鏈霉菌中提取出來的免疫抑制劑。他克莫司軟膏由于較小的分子量而具有較強(qiáng)的透皮性。他克莫司與淋巴細(xì)胞上的免疫蛋白受體結(jié)合，進(jìn)一步阻斷鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶活化，而鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶是T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IL-2所必須的。同時(shí)IL-2是T淋巴細(xì)胞激活和增殖的必要細(xì)胞因子。因而他克莫司抑制了這一過程。

 

     不論系統(tǒng)用藥還是局部用藥均對(duì)多種自身免疫異常性皮膚病起到治療效果。銀屑病是一種慢性自身免疫性皮膚病，臨床表現(xiàn)為鱗屑性紅色斑塊。雖然銀屑病的具體發(fā)病機(jī)理尚未明確，但T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫異常已得到公認(rèn)。局部應(yīng)用他克莫司治療慢性、斑塊性銀屑病的效果存在爭議。我們?cè)鴪?bào)道近來局部應(yīng)用他克莫司軟膏治療面部銀屑病具有顯著效果，本文進(jìn)一步對(duì)21例尋常型銀屑病應(yīng)用他克莫司局部治療的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

 

資料  病例來源和治療方法 21例尋常型銀屑病患者中，男性15例，女性6例，年齡在23~76歲，平均51.1歲；診斷均經(jīng)過臨床和組織病理證實(shí)。平均病程為10年，所用病例均有顏面部的銀屑病皮損，PASI評(píng)分為2.4~16.6，平均為8.1。顏面部的皮損如果曾接受過皮質(zhì)類固醇激素或維生素D3軟膏局部治療，在本實(shí)驗(yàn)過程中并不停用。所有患者在實(shí)驗(yàn)開始前4周內(nèi)均未應(yīng)用任何系統(tǒng)藥物治療。經(jīng)患者同意，給予外用0.1%他克莫司，每周兩次。病情程度（紅斑、浸潤、脫屑）分別在實(shí)驗(yàn)開始時(shí)、實(shí)驗(yàn)第4周應(yīng)用PASI進(jìn)行評(píng)價(jià)，應(yīng)Wilcoxon配對(duì)資料統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。病情程度分為：0.無；1.輕度；2.中等；3.嚴(yán)重；4.非常嚴(yán)重。實(shí)驗(yàn)室檢查包括分別于實(shí)驗(yàn)開始前和結(jié)束時(shí)進(jìn)行肝功、腎功檢查。并從整體反應(yīng)、局部反應(yīng)、藥物抵抗性幾方面進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

 

結(jié)果 治療4周后，19例患者癥狀明顯改善，平均紅斑評(píng)分由1.76降至0.62（P<0.001）,浸潤程度評(píng)分由1.33降至0.43（P<0.005）;脫屑程度由0.95降至0.24（P<0.01）。在19例痊愈或效果顯著的患者中，男性10例（47.6%）、女性9例（42.9%）。有兩例患者表現(xiàn)了藥物抵抗性，治療反應(yīng)見圖3，治療效果并非受到病程長短的影響。4周實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用他克莫司的最高總計(jì)量不超過5g。肝功能、腎功能實(shí)驗(yàn)室檢測均在正常范圍內(nèi)，10例明顯癥狀改善的患者中有5例在實(shí)驗(yàn)結(jié)束1月后復(fù)發(fā)，但仍能表現(xiàn)出對(duì)他克莫司治療反應(yīng)。有4例患者在實(shí)驗(yàn)開始時(shí)具有局部皮膚刺痛感，僅為暫時(shí)性，所有患者在實(shí)驗(yàn)中，均未出現(xiàn)皮膚萎縮和毛細(xì)血管擴(kuò)張等副作用。

 

討論 近年來，局部應(yīng)用他克莫司治療某些免疫紊亂性皮膚病取得了較好療效。包括特應(yīng)性皮炎、慢性表皮移植抗宿主反應(yīng)、黏膜扁平苔蘚、皮質(zhì)類固醇激素引起的玫瑰座瘡、線狀硬化病、壞疽性膿皮病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腿部潰瘍、SLE面部紅斑。相反，在如Netherton 綜合癥的治療中，由于該綜合癥是一種皮膚屏障功能的障礙，為避免可能存在的系統(tǒng)吸收的潛在可能，所以，不能應(yīng)用該藥物。

 

    做為慢性斑塊型銀屑病，他克莫司和安慰劑治療之間并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。有研究小組建議應(yīng)用0.3%他克莫司軟膏每天僅需一次。Remitz證實(shí)，與對(duì)照組比較，應(yīng)用0.3%他克莫司更可以顯著改善紅斑、浸潤、表皮層血流量、表皮厚度，并且藥物可以每2~3天應(yīng)用一次，皮損厚度可影響藥物的透皮吸收劑量。

 

    雖然本次研究是一次樣本量小、開放性的實(shí)驗(yàn)，但我們的研究數(shù)據(jù)表明，他克莫司仍可以改善面部銀屑病的紅斑、浸潤、脫屑癥狀，有10例患者（47.6%）皮損徹底地消失。17例患者中總的PASI評(píng)分低于10，提示身體軀干部位應(yīng)用激素治療沒有擴(kuò)散吸收，即使應(yīng)用的激素是較強(qiáng)的一類，在實(shí)驗(yàn)中，并沒有停止應(yīng)用，我們因此認(rèn)為面部銀屑病的改善并非因?yàn)榧に氐南到y(tǒng)性作用。目前，人們?nèi)詫⑵べ|(zhì)類固醇激素和維生素D3 應(yīng)用于面部銀屑病的治療，但長期局部激素藥物治療可引起皮膚的萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、玫瑰座瘡樣改變。而我們的研究表明局部應(yīng)用他克莫司治療面部銀屑病是一種有效的方法。通常情況下，面部銀屑病不會(huì)有厚的鱗屑痂，不會(huì)影響藥物的吸收而失去療效。在該實(shí)驗(yàn)進(jìn)行過程中，已有一篇小的文章發(fā)表，且與我們的結(jié)果一致，他們的實(shí)驗(yàn)是應(yīng)用0.1%他克莫司，每日兩次，共8周，治療面部和皺折部位的銀屑病，其中81%的患者（17/21）在第57天時(shí)明顯改善。

 

     他克莫司的明顯的副作用包括：皮膚燒灼感、癢感、流感樣癥狀、皮膚紅斑、頭疼。本實(shí)驗(yàn)中，有4例患者在實(shí)驗(yàn)開始時(shí)表現(xiàn)出了皮膚刺痛感，然而，僅是局部的，并且隨治療過程而很快消失。